1. Riesgo inmediato para la vida o la seguridad.
Debe escalarse de inmediato si hay ideación suicida, intento suicida, autolesión, amenazas homicidas, violencia seria contra terceros o un peligro actual e inminente. En esos casos no basta con oración, acompañamiento o seguimiento pastoral: corresponde activar crisis, urgencias o servicios de emergencia. NIMH y SAMHSA remiten a 988 para crisis suicida y a 911 en situaciones potencialmente mortales; la AACC también exige actuar cuando hay amenazas serias e inminentes contra terceros.

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2. Pérdida de contacto con la realidad.
Si el consultante presenta alucinaciones, delirios, discurso incoherente, conducta gravemente desorganizada, paranoia marcada o incapacidad para distinguir realidad de fantasía, el caso debe pasar a salud mental especializada, y a veces a urgencias. NIMH describe esos signos como propios de psicosis y subraya que la atención temprana mejora el pronóstico; AAFP añade que una psicosis aguda puede deberse no solo a un trastorno psiquiátrico, sino también a una condición médica.

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3. Sospecha de causa médica o neurológica.
El consejero cristiano debe escalar a medicina cuando los síntomas emocionales o conductuales podrían ser expresión de un problema físico: confusión súbita, delirium, desorientación, desmayo, convulsiones, dolor de pecho, dificultad respiratoria, vómitos persistentes, o síntomas físicos severos. MedlinePlus señala que el delirium es una confusión súbita severa; el dolor de pecho con náusea, sudoración, mareo o falta de aire requiere atención inmediata; y la dificultad respiratoria súbita o que impide hablar amerita sala de emergencias.

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4. Síntomas que parecen ansiedad, pero podrían ser otra cosa.
No todo lo que parece “ataque espiritual”, “crisis nerviosa” o “ansiedad” debe tratarse como un problema exclusivamente pastoral. MedlinePlus advierte que muchas personas con trastorno de pánico llegan primero a emergencias porque la crisis se siente como un infarto, y que antes de diagnosticar pánico deben descartarse otros trastornos médicos y también causas relacionadas con sustancias. Ese principio es muy importante en consejería cristiana: no espiritualizar prematuramente lo que primero debe ser descartado clínicamente.

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5. Deterioro funcional importante.
Aunque no haya riesgo inminente, el caso debe derivarse a un profesional cuando los síntomas ya están afectando de manera seria la vida diaria: incapacidad para levantarse, trabajar, dormir, comer, concentrarse, mantener higiene, sostener relaciones o cumplir tareas normales. NIMH recomienda buscar ayuda profesional cuando hay síntomas severos o muy angustiantes durante dos semanas o más, incluyendo insomnio, cambios de apetito o peso, dificultad para concentrarse, pérdida de interés e incapacidad para realizar tareas habituales. También señala que depresión y ansiedad pueden interferir de forma importante con la vida diaria.

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6. Sospecha de trastorno del ánimo grave, manía o cuadro mixto.
Si la persona entra en fases de energía anormalmente elevada, irritabilidad intensa, disminución marcada de la necesidad de dormir, pensamiento acelerado, impulsividad o conductas riesgosas, el consejero no debe manejar eso solo como “entusiasmo”, “fuego espiritual” o “descontrol emocional”; puede tratarse de un trastorno bipolar u otro cuadro que requiere evaluación clínica. NIMH describe la bipolaridad como episodios de ánimo anormalmente elevado o irritable con aumento de actividad, y señala que los episodios severos pueden acompañarse de síntomas psicóticos.

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7. Uso de sustancias, dependencia o abstinencia.
Debe escalarse cuando hay consumo problemático de alcohol o drogas, tolerancia, abstinencia, incapacidad para detener el uso, recaídas continuas o combinación de síntomas mentales y consumo. NIMH subraya que los trastornos por uso de sustancias y los trastornos mentales suelen coexistir, que sus síntomas pueden superponerse, y que un diagnóstico preciso e idealmente integrado es clave. En abstinencia alcohólica, AAFP indica que alucinaciones, confusión, convulsiones, vómitos persistentes, empeoramiento psiquiátrico o signos vitales inestables obligan a subir de nivel de atención.

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8. Trauma, violencia y abuso.
Cuando hay violencia doméstica, abuso sexual, maltrato infantil, negligencia, abuso hacia adultos mayores o vulnerables, el caso no debe quedarse solo en consejería espiritual. La AACC menciona expresamente violencia doméstica, abuso sexual, trastornos alimentarios, ideación suicida/homicida y trastornos del pensamiento como casos clínicamente indicados para derivación. CDC define la violencia de pareja y el maltrato infantil como formas reales de daño; AAFP añade que en adultos mayores puede haber obligaciones de reportar y referir, y que además algunas condiciones médicas o psiquiátricas pueden imitar abuso, por lo que hace falta evaluación seria.

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9. Embarazo y posparto.
Si la persona está embarazada o en posparto y presenta depresión importante, alteraciones severas del ánimo, ideación suicida, desconexión de la realidad o incapacidad para cuidar de sí misma o del bebé, el caso debe derivarse con prontitud. NIMH señala que la depresión perinatal puede ir de leve a severa y, en casos raros, poner en riesgo la salud y el bienestar de la madre y del bebé.

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10. Cuando la consejería ya no está ayudando o puede estar haciendo daño.
Incluso sin una crisis aguda, el consejero cristiano debe referir cuando el consultante ya no se beneficia, cuando el proceso se volvió dañino, o cuando las diferencias de enfoque impiden un trabajo competente. La AACC dice expresamente que la terminación o referencia procede cuando la persona ya no se beneficia del proceso o cuando el proceso le resulta perjudicial.

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11. Cuando el caso excede la preparación real del consejero.
Aquí entra un punto decisivo: no basta con buena intención, fe sincera o experiencia ministerial. Si el caso supera la formación, licencia, supervisión o competencia real del consejero, debe consultarse y/o derivarse. La AACC es muy clara: el consejero cristiano no debe trabajar fuera de su alcance, y debe conocer también las leyes y regulaciones aplicables.